SEZIONE RELATIVA AL MARITO

Cognome del marito

Nome del marito    

Data di nascita   (nella forma GG/MM/AAAA - esempio 15/04/1960)

Luogo di nascita   Provincia   -- AG AL AN AO AP AQ AR AT AV BA BG BI BL BN BO BR BS BZ CA CB CE CH CI CL CN CO CR CS CT CZ EE EN FC FE FG FI FR GE GO GR IM IS KR LC LE LI LO LT LU MC ME MI MN MO MS MT NA NO NU OG OR OT PA PC PD PE PG PI PN PO PR PT PU PV PZ RA RC RE RG RI RM RN RO SA SI SO SP SR SS SV TA TE TN TO TP TR TS TV UD VA VB VC VE VI VR VS VT VV   Stato   Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Antigua e Barbuda Arabia Saudita Argentina Armenia Australia Austria Azerbaigian Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belgio Belize Benin Bhutan Bielorussia Bolivia Bosnia-Erzegovina Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Ceca, Repubblica Centrafricana, Repubblica Ciad Cile Cinese, Repubblica Popolare Cipro Colombia Comore Congo (Repubblica del) Congo, Repubblica democratica del (ex Zaire) Corea, Repubblica (Corea del Sud) Corea, Repubblica Popolare Democratica (Corea del Nord) Costa d'Avorio Costa Rica Croazia Cuba Danimarca Dominica Dominicana, Repubblica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Estonia Etiopia Figi Filippine Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Germania Ghana Giamaica Giappone Gibuti Giordania Grecia Grenada Guatemala Guinea Guinea Bissau Guinea Equatoriale Guyana Haiti Honduras India Indonesia Iran, Repubblica Islamica del Iraq Irlanda Islanda Israele ITALIA Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Kuwait Laos Lesotho Lettonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Macedonia, Repubblica di Madagascar Malawi Malaysia Maldive Mali Malta Marocco Marshall, Isole Mauritania Mauritius Messico Micronesia, Stati Federati Moldova Monaco Mongolia Montenegro Mozambico Myanmar (ex Birmania) Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Norvegia Nuova Zelanda Oman Paesi Bassi Pakistan Palau Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polonia Portogallo Qatar Regno Unito Romania Ruanda Russa, Federazione Saint Kitts e Nevis Saint Lucia Saint Vincent e Grenadine Salomone, Isole Samoa San Marino São Tomé e Principe Senegal Serbia, Repubblica di Seychelles Sierra Leone Singapore Siria Slovacchia Slovenia Somalia Spagna Sri Lanka (ex Ceylon) Stati Uniti d'America Stato della Città del Vaticano Sud Africa Sudan Suriname Svezia Svizzera Swaziland Tagikistan Taiwan (ex Formosa) Tanzania Territori dell'Autonomia Palestinese Thailandia Timor Orientale Togo Tonga Trinidad e Tobago Tunisia Turchia Turkmenistan Tuvalu Ucraina Uganda Ungheria Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe

Titolo di studio nessuno licenza elementare licenza media diploma professionale diploma scuola superiore laurea Professione    agricoltore artigiano artista commerciante dirigente settore privato dirigente settore pubblico docente / insegnante impiegato settore privato impiegato settore pubblico imprenditore magistrato medico / professioni sanitarie militare / forze polizia nessuna professione operaio pensionato professionista quadro settore privato quadro settore pubblico tecnico


SEZIONE RELATIVA ALLA MOGLIE

Cognome della moglie  

Nome della moglie  

Data di nascita (nella forma GG/MM/AAAA - esempio 15/04/1960)

Luogo di nascita   Provincia -- AG AL AN AO AP AQ AR AT AV BA BG BI BL BN BO BR BS BZ CA CB CE CH CI CL CN CO CR CS CT CZ EE EN FC FE FG FI FR GE GO GR IM IS KR LC LE LI LO LT LU MC ME MI MN MO MS MT NA NO NU OG OR OT PA PC PD PE PG PI PN PO PR PT PU PV PZ RA RC RE RG RI RM RN RO SA SI SO SP SR SS SV TA TE TN TO TP TR TS TV UD VA VB VC VE VI VR VS VT VV Stato Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Antigua e Barbuda Arabia Saudita Argentina Armenia Australia Austria Azerbaigian Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belgio Belize Benin Bhutan Bielorussia Bolivia Bosnia-Erzegovina Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Ceca, Repubblica Centrafricana, Repubblica Ciad Cile Cinese, Repubblica Popolare Cipro Colombia Comore Congo (Repubblica del) Congo, Repubblica democratica del (ex Zaire) Corea, Repubblica (Corea del Sud) Corea, Repubblica Popolare Democratica (Corea del Nord) Costa d'Avorio Costa Rica Croazia Cuba Danimarca Dominica Dominicana, Repubblica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Estonia Etiopia Figi Filippine Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Germania Ghana Giamaica Giappone Gibuti Giordania Grecia Grenada Guatemala Guinea Guinea Bissau Guinea Equatoriale Guyana Haiti Honduras India Indonesia Iran, Repubblica Islamica del Iraq Irlanda Islanda Israele ITALIA Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Kuwait Laos Lesotho Lettonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Macedonia, Repubblica di Madagascar Malawi Malaysia Maldive Mali Malta Marocco Marshall, Isole Mauritania Mauritius Messico Micronesia, Stati Federati Moldova Monaco Mongolia Montenegro Mozambico Myanmar (ex Birmania) Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Norvegia Nuova Zelanda Oman Paesi Bassi Pakistan Palau Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polonia Portogallo Qatar Regno Unito Romania Ruanda Russa, Federazione Saint Kitts e Nevis Saint Lucia Saint Vincent e Grenadine Salomone, Isole Samoa San Marino São Tomé e Principe Senegal Serbia, Repubblica di Seychelles Sierra Leone Singapore Siria Slovacchia Slovenia Somalia Spagna Sri Lanka (ex Ceylon) Stati Uniti d'America Stato della Città del Vaticano Sud Africa Sudan Suriname Svezia Svizzera Swaziland Tagikistan Taiwan (ex Formosa) Tanzania Territori dell'Autonomia Palestinese Thailandia Timor Orientale Togo Tonga Trinidad e Tobago Tunisia Turchia Turkmenistan Tuvalu Ucraina Uganda Ungheria Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe

Titolo di studio   nessuno licenza elementare licenza media diploma professionale diploma scuola superiore laurea   Professione   agricoltore artigiano artista commerciante dirigente settore privato dirigente settore pubblico docente / insegnante impiegato settore privato impiegato settore pubblico imprenditore magistrato medico / professioni sanitarie militare / forze polizia nessuna professione operaio pensionato professionista quadro settore privato quadro settore pubblico tecnico


RESIDENZA E RECAPITI DEL NUCLEO FAMILIARE

Residenti a   Provincia   -- AG AL AN AO AP AQ AR AT AV BA BG BI BL BN BO BR BS BZ CA CB CE CH CI CL CN CO CR CS CT CZ EE EN FC FE FG FI FR GE GO GR IM IS KR LC LE LI LO LT LU MC ME MI MN MO MS MT NA NO NU OG OR OT PA PC PD PE PG PI PN PO PR PT PU PV PZ RA RC RE RG RI RM RN RO SA SI SO SP SR SS SV TA TE TN TO TP TR TS TV UD VA VB VC VE VI VR VS VT VV CAP

Indirizzo   Numero civico  

Telefono Cellulare marito   Cellulare moglie

Indirizzo di posta elettronica  

Sede di riferimento del Centro Adozioni La Maloca Onlus dalla quale desiderate essere contattati Parma Livorno Sabbioneta Avellino


INFORMAZIONI RELATIVE AL NUCLEO FAMILIARE E ALLE SCELTE ADOTTIVE

Data del matrimonio  (nella forma GG/MM/AAAA - esempio 15/04/1960)

Luogo del matrimonio   Provincia -- AG AL AN AO AP AQ AR AT AV BA BG BI BL BN BO BR BS BZ CA CB CE CH CI CL CN CO CR CS CT CZ EE EN FC FE FG FI FR GE GO GR IM IS KR LC LE LI LO LT LU MC ME MI MN MO MS MT NA NO NU OG OR OT PA PC PD PE PG PI PN PO PR PT PU PV PZ RA RC RE RG RI RM RN RO SA SI SO SP SR SS SV TA TE TN TO TP TR TS TV UD VA VB VC VE VI VR VS VT VV

Nella vostra famiglia sono presenti altri figli   no sì, figli naturali sì, figli adottivi sì, figli adottivi e naturali

In caso siano presenti altri figli indicare il loro nome e la data di nascita


La vostra scelta di adottare un bambino straniero   è stata condivisa con amici, genitori è stata condivisa solo con amici è stata condivisa solo con i genitori è una scelta solo nostra

Il Paese Estero che preferite per l'adozione è Colombia Brasile Nepal Russia

La domanda di adozione è stata presentata al Tribunale per i Minorenni di   Ancona Bari Bologna Bolzano Brescia Cagliari Caltanissetta Campobasso Catania Catanzaro Firenze Genova L'Aquila Lecce Messina Milano Napoli Palermo Perugia Potenza Reggio Calabria Roma Salerno Sassari Taranto Torino Trento Trieste Venezia

Se siete già in possesso del Decreto d'Idoneità indicate:

data del rilascio (nella forma GG/MM/AAAA - esempio 15/04/1960)
 
data di notifica (nella forma GG/MM/AAAA - esempio 15/04/1960)

Indicare il numero dei minori adottabili ed eventuali vincoli presenti nel Decreto d'Idoneità

 
Avete presentato anche domanda per l'adozione nazionale ? no sì

In caso affermativo indicare in quali Tribunali per i Minorenni



INFORMAZIONI SULLA DISPONIBILITA' DEI CONIUGI AD ACCOGLIERE UN FIGLIO ADOTTIVO

Delineate, preparandovi a motivarli nel successivo colloquio, i tratti per voi significativi del figlio adottivo immaginato.

Età minima 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Età massima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Numero figli   1 2 3 4 5  

Sesso   non è importante femmina maschio Colore non è importante carnagione chiara carnagione scura

Disponibilità a bambini con bisogni speciali (problematiche risolvibili) sì no

Avete contattato altri Enti autorizzati all'adozione ?   no sì

Avete seguito corsi di preparazione all'adozione ? no sì

In caso affermativo chi li ha organizzati ? Ritenete esaustivi i percorsi proposti ?


Note

Informativa sulla privacy
Ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196,"Codice in materia di protezione di dati personali", Vi informiamo che i dati personali che Vi vengono chiesti di conferire saranno trattati dal Centro Adozioni La Maloca Onlus per le finalità strettamente necessarie e connesse alla erogazione dei servizi associativi.

Modalita' del trattamento
I Vostri dati personali saranno trattati su supporto cartaceo e magnetico mediante strumenti manuali e informatici, adottando misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
I Vostri dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno in alcun modo oggetto di diffusione.

Titolare e Responsabile del trattamento
Titolare del trattamento è Centro Adozioni La Maloca Onlus, con sede in Via Borsari n°23, 43126 Parma.

Diritti degli interessati
In ogni momento nei confronti del predetto soggetto potrete esercitare i Vostri diritti dell'art. 7 del D. lgs. 196/03, ivi compreso il diritto di ottenere: la conferma dell'esistenza di dati personali che Vi riguardano e di conoscerne il contenuto e l' origine, verificarne l'esattezza o chiederne l'integrazione o l'aggiornamento oppure la rettificazione; di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento.